6 курс / Кардиология / Белялов_Ф_И_Лечение_болезней_сердца_в_условиях_коморбидности_2014

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, БРА, ИАПФ.

ИАПФ уменьшают фракцию регургитации и размеры ЛЖ у пациентов с симптомами СН или увеличенным левым желудочком. Показано умеренное уменьшение объема регургитации после назначения лосартана.

У пациентов с изолированной митральной регургитацией прием метопролола сукцината в течение 2 лет улучшил функцию ЛЖ, про сравнению с плацебо (Ahmed M.I. et al., 2012).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, диуретики, дигоксин.

Придилатации ЛЖ с целью повышениясократимостимиокарда применяют дигоксин, который эффективен и для контроля ЧСС при ФП. В то же время, дигоксин менее эффективен при митральной недостаточности, чем вазодилататоры. Для разгрузки малого круга кровообращения используют диуретики и нитраты.

Показания к хирургическому лечению (AHA/ACC, 2008)

Выраженная регургитация +

СН II–IV ФК при отсутствии тяжелой дисфункции ЛЖ (ФВЛЖ > 0,3) или конечный систолический размер > 55 мм.

Без симптомов с нетяжелой дисфункцией ЛЖ (ФВЛЖ = 0,3–0,6) или конечный систолический размер ≥ 40 мм.

Эндокринные заболевания

Гипертиреоз

У 10–20% пациентов со стойким и выраженным повышением функции щитовидной железы развивается гиперкинетическая СН (гипертиреоидная кардиомиопатия), не исчезающая у некоторых пациентов в течение 13–15 лет и более после достижения эутиреоза.

Крометого, развитиегипертиреозаможетусилитьСН, обусловленнуюзаболеванием сердца. Не случайно, в ситуациях плохо поддающейся лечению СН рекомендуют определять функцию щитовидной железы.

Гипертиреоз ассоциируется с повышением смертности у пациентов с систолической СН (Mitchell J.E. et al., 2013).

Субклинический гипертиреоз ассоциируется с повышением риска СН (Gencer B. et al., 2012).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы.

ПриСН, связаннойсгипертиреозом, имеется«тахизависимый» компонент, поэтомуэффективны бета-блокаторы. Кроме того, бета-блокаторы обладают способностью ускорять метаболизм гормонов щитовидной железы.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, дигоксин, ИАПФ.

Концентрация дигоксина (за счет повышения объема распределения) и чувствительность к нему (способность повышать сократимость миокарда) при гипертиреозе снижаются, поэтому необходимо увеличивать дозу препарата. Если же достигается эутиреоидное состояние, то нужно быстро снизить дозу дигоксина, так как может развиться гликозидная интоксикация.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.

Диуретики малоэффективны при гиперкинетическом типе СН. При гипертиреозе нередко имеется повышенная потеря жидкости, связанная с гипертермией и диареей, что ограничивает применение диуретиков. Кроме того, диуретическая терапия может вызвать дефицит калия и повысить риск ФП.

91

Особенности лечения гипертиреоза

Безусловно, основное место в лечении гипертиреоидной СН следует отвести медикаментозным, радиологическим и хирургическим методам снижения активности щитовидной железы.

Комбинированная терапия

При сочетании тиреостатиков и ИАПФ повышается риск нейтропении.

Гипотиреоз

Снижение функции щитовидной железы очень редко приводит к выраженной дисфункции миокарда. Обычно гипотиреоз способствует появлению или усилению симптомов СН при имеющемся поражении сердца.

Гипотиреоз связан с повышением смертности у пациентов с систолической СН

(Mitchell J.E. et al., 2013).

Субклинический гипотиреоз ассоциируется с повышением риска СН (Gencer B. et al., 2012). Выявлена обратная связь между уровнем трийодтиронина и высокочувствительным тропонином Т (> 0,014 нг/мл), что может свидетельствовать о повреждении мио-

карда при гипотиреозе (Kim B.B. et al., 2013).

Часто гипотиреоз сопровождается выпотом в перикард с высоким содержанием белка, редко даже с угрозой развития тампонады сердца.

При умеренной и тяжелой СН в 18% может развиться синдром эутиреоидной слабости, когда низкий уровень тироксина и трийодтиронина сочетается с нормальным уровнем тиреотропного гормона. Гипотиреоз при этом отсутствует, а заместительная терапия неэффективна. Появление синдрома связано со степенью нарушения функции сердца и не зависит от этиологии СН. Синдром эутиреодиной слабости не является негативным прогностическим фактором, а скорее отражает выраженность СН. После трансплантации сердца проявления синдрома исчезают.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, диуретики, ИАПФ.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы, дигоксин.

Дигоксин снижает ЧСС иможет привестиктяжелойдисфункциисинусовогоузла. При гипотиреозе снижается выведение, объем распределения и усиливается гастроинтестинальная резорбция дигоксина, что может привести к гликозидной интоксикации.

Бета-блокаторы снижают ЧСС и могут вызвать тиреостатический эффект.

Диабет

Вкрупных исследованиях СН пациенты с диабетом составляли около 25–48%, а с предиабетом 38% всех пациентов (SOLVD, CONSENSUS, ATLAS, PARADIGM-HF).

При диабете повышается частота СН, обусловленная ИБС, АГ и реже диабетической кардиомиопатией. Последняя характеризуется нарушением расслабления и растяжимости ЛЖ.

Висследовании Reykyavik Study у пациентов с нормальной гликемией, предиабетом

идиабетом частота СН составила 3,2, 6 и 11,8%. Уровень гликемии был независимым предиктором госпитализации с СН (ONTARGET).

Связь гликемии и риска СН представляет U-образную зависимость: при уровне HbA1c > 6,9% и < 6% риск развития СН составил 2,3 и 2,5 соответственно (Parry H., 2013).

Сдругой стороны, упациентовс СНI–III ФК принаблюдении в течение 7,7 лет диабет развился в 13, 15 и 20% случаев. При этом вероятность гликемии более 7 ммоль/л у пациентов с СН III ФК была в 2 раза выше, чем при менее тяжелой СН.

Показано, что диабет является независимым фактором повышения риска смерти и частоты госпитализаций у пациентов с дисфункцией ЛЖ (SOLVD, RESOLVD).

92

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ.

У пациентов с СН и диабетом ИАПФ снижают летальность в большей степени, чем у пациентов без диабета (SOLVD, ATLAS, TRACE). Кроме того, в исследовании SOLVD лечение больных с дисфункцией ЛЖ эналаприлом снизило риск развития диабета, особенно при гипергликемии натощак.

ИАПФ уменьшают протеинурию и замедляют прогрессирование ПН при диабетической нефропатии, поэтому эти препараты назначают при появлении первых признаков нефропатии (микроальбуминурия) даже при отсутствии СН.

Обращает внимание возможность ложноположительной реакции на ацетон при лечении ИАПФ, содержащими SH-группу (каптоприл, зофеноприл). Описаны редкие случаи почечной глюкозурии, которая появлялась на 2–16 нед. лечения ИАПФ.

При диабете возрастает риск выраженной гиперкалиемии при сочетании ИПАФ и спиронолактона, поэтому доза последнего не должна превышать 25 мг/сут.

БРА снижают прогрессирование нефропатии и скорость развития ПН, независимо от степени снижения АД (RENAAL). В исследовании LIFE лосартан в большей степени, чем атенолол снизил общую, сердечно-сосудистую смертность и риск инсульта. Кроме того, БРА снизили на 22% риск развития диабета у пациентов с СН (CHARM).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, бета-блокаторы, диуретики петлевые, дигоксин.

Бета-блокаторы уменьшают симптомы гипогликемии и повышают посталиментарную гликемию.

Карведилол повышает ФВЛЖ и выживаемость пациентов как без диабета, так и с диабетом (US Carvedilol Heart Failure). Этот препарат не влияет существенно на уровень глюкозы в крови.

Вцелом бета-блокаторы снижают общую летальность у пациентов с СН и диабетом

вменьшей степени, чем без диабета (–16 против –28%) (ANZ-Carvedilol, BEST, CIBIS-II, COPERNICUS, MERIT-HF).

Эффективность антагонистов альдостерона у пациентов, госпитализированных с СН и сниженной ФВЛЖ, диабет существенно не изменил (EVEREST).

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: алискирен, диуретики тиазидовые, олмесартан.

Олмесартан, в отличие от других БРА, может немного повысить риск диабета и даже увеличить сердечно-сосудистую смертность (Chang C.H. et al., 2014; ROADMAP).

Известно, что тиазидовые диуретики снижают толерантность к глюкозе. В то же время при АГ тиазидовые диуретики эффективно предупреждали сердечно-сосудистые осложнения диабета (UKPDS, SHEP).

При необходимости назначения диуретиков тиазиды применяют при СКФ ≥ 30 мл/мин/1,73 м2, а в случае более низких показателей — назначают петлевые препараты

(ADA, 2009).

Согласно анализу исследования ASTRONAUT алискирен может повысить риск смерти у пациентов с диабетом после выписки из стационара, госпитализированных по поводу СН (Maggioni AP . et al., 2013).

Особенности лечения СН

Оценка возможности реваскуляризации может быть особенно важна у пациентов с ишемической кардиомиопатией и диабетом (ESC, 2008). У пациентов, получающих ресинхронизирующую терапию, инсулинотерапия и гликированный гемоглобин > 7% ухуд-

шают прогноз СН (Shah R.V. et al., 2012).

Ожирение

Ожирение нередко встречается у пациентов с СН и ассоциируется с лучшим прогнозом (общая смертность), по сравнению с пациентами без ожирения (Curtis J.P. et al., 2012). «Парадокс ожирения» наблюдался у мужчин и женщин при разной этиологии СН

(Clark A.L. et al., 2005).

93

Аналогичная закономерность выявлена для пациентов после ИМ, коронарного шунтирования, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку.

Другие заболевания и состояния

Беременность и лактация

Беременность

Обычно застойная СН выявляется у беременных с приобретенными и врожденными пороками сердца, дилатационной и гипертрофической кардиомиопатией. Редко (1 случай на 2000–4000 родов) встречается кардиомиопатия, ассоциированная с беременностью (в том числе последродовая), которая в половине случаев заканчивается полным выздоровлением.

При нормальных условиях кровоснабжение матки составляет 100 мл/мин/1,73 м2, а к окончанию беременности — 1200 мл/мин/1,73 м2. На кровообращение матки приходится около 17% сердечного выброса, поэтому при снижении сердечного выброса нарушается кровообращение матки, что приводит к повышению частоты невынашивания беременности, замедлению развития или тяжелой асфиксии плода.

За время беременности общий объем воды в организме устойчиво возрастает на 6– 8 л. Начиная с 6 нед. объем циркулирующей крови увеличивается и достигает максимума (+ 40 + 60%) к началу 3 триместра беременности, сохраняясь повышенным до родов. Такие физиологические сдвиги предрасполагают к декомпенсации СН, которая происходит чаще во второй половине беременности, особенно на 28–32 нед. и во время родов.

При СН, обусловленной труднообратимой причиной, материнская смертность достигает 2–10% и беременность не показана.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (метопролол), сердечные гликозиды.

Метопролол уже прошел длительную проверку и широко применяется при беременности. Селективные препараты в меньшей степени проникают через плаценту, чем неселективные. Кроме того, селективные бета-блокаторы мало влияют на сократимость матки.

Сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин) достаточно безопасны, хотя проникают через плаценту и их концентрация в плазме плода близка к содержанию препарата в плазме матери.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (атенолол, бисопролол, карведилол), диуретики, спиронолактон.

Диуретики нежелательны, так как могут снизить маточно–плацентарное кровообращение. Их назначают при выраженных отеках и отсутствии эффекта от ограничения натрия в пище.

Спиронлактон не показан в 1 триместре беременности. Препарат может вызвать эстрогенные эффекты, например, геникомастию.

Противоречивые данные относительно возможности атенолола замедлять развитие плода требуют более осторожного отношения к препарату в первом триместре, хотя последний допускается Европейским обществом кардиологов для лечения беременных

(ESC, 2003; SOGC, 2008).

Мало исследованы при беременности бисопролол, карведилол.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ, ивабрадин.

ИАПФ вызывает серьезные повреждения (острое повреждение почек у новорожденных, фетальный антигипертензивный синдром, олигогидроамнион, задержка развития плода) и даже смерть плода при приеме препарата во 2–3 триместре. Этот эффект не связан с внутриматочным содержанием препарата в 1 триместре. Тем не менее, при обнаружении беременности рекомендуется отменить ИАПФ как можно скорее.

94

Действие БРА при беременности изучено мало. Эти препараты имеют сходный механизм действия с ИАПФ, поэтому считаются противопоказанными во 2–3 триместре беременности.

Ивабрадин оказывал тератогенный эффект в экспериментах на животных.

Механические клапаны сердца

В первый тримест (до 12 нед.) и последний месяц перед родами назначают нефракционированный гепарин п/к в дозе увеличивающей АЧТВ в 2–3 раза (~17000-20000 ЕД). Во 2–3 триместрах используют варфарин, поддерживая МНО 2,5–3,5 при митральном и некоторых аортальных механических клапанах. При наличии дополнительных факторов риска тромбоэмболий (ФП, дисфункция ЛЖ, предшествующие тромбоэмболии, гипокоагуляция) можно добавить 75–100 мг аспирина. Нельзя применять низкомолекулярные гепарины ввиду повышенного риска тромбоза клапана.

Особенности ведения беременности и родов

Применяемыедляснижениятонусаматкиипредупрежденияпреждевременныхродов токолитики (бета2-агонисты, антагонисты кальция) могут усилить СН.

Инвазивный контроль гемодинамики во время родов показан при сердечной недостаточности III–IV ФК.

При ведении родов у пациенток с СН широко применяют обезболивание (чаще эпидуральную анестезию) и сокращают второй период родов (акушерские щипцы или ва- куум–экстракция). Метод кесарева сечения не предотвращает гемодинамических нарушений и осложнений СН.

Категории риска FDA

Категории риска неблагоприятного влияния препаратов на плод, предложенные американским комитетом Food and Drug Administration представлены в табл. 3.3.

Таблица 3.3

Категории риска при беременности (FDA)

Категория	Препарат
B	Гидрохлортиазид, индапамид, торасемид
	Амилорид, БРА (1 триместр), дигоксин, бета-блокаторы (бисопролол,
C	карведилол, метопролол), ИАПФ (1 триместр), спиронолактон, триамте-
	рен, фуросемид
D	Атенолол, ИАПФ (2–3 триместр), БРА (2–3 триместр), ивабрадин

Лактация

При выборе медикаментозных препаратов для матери, кормящей ребенка, важно учитывать проникновение препарата в молоко и риск для ребенка (табл. 3.4).

Таблица 3.4

Проникновение препаратов в молоко матери

(UK drugs in lactation advisory service, 2012; Gardiner S., Begg E., 2001)

Группа	Препарат	% дозы матери	Применение
Бета-блокаторы	Метопролол	1,7–3,3	Возможно
	Каптоприл	0,014	Безопасно
ИАПФ	Эналаприл	< 0,1	Безопасно
	Квинаприл	1,6	Безопасно
Сердечные гликозиды	Дигоксин	2,3–5,6	Безопасно

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (метопролол), ИАПФ (каптоприл, эналаприл), дигоксин, спиронолактон.

ИАПФ (каптоприл, эналаприл) могут использоваться при лактации (British National Formulary). В то же время новорожденные чувствительны к действию ИАПФ, что делает применение этих препаратов в первый месяц жизни ребенка нежелательным.

95

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (бисопролол, карведилол), диуретики, ивабрадин.

Диуретики могут снизить лактацию. Бисопролол, карведилол, ивабрадин исследованы недостаточно.

Бронхиальная обструкция

Среди пациентов с хронической СН бронхиальная обструкция выявлена в 37% случаев, а с другой стороны, у 17% пациентов с ХОБЛ определена дисфункция ЛЖ (Macchia A. et al., 2012).

Пациенты с хронической СН, особенно связанной с ИБС, часто длительно и много курят, что повышает риск развития ХОБЛ. Последняя может существенно снизить вентиляцию легких и усилить гипоксемию, уменьшить наполнение ЛЖ вследствие эмфиземы, способствуя усилению одышки и других проявлений СН (Smith B.M. et al., 2013).

При длительной и стойкой бронхиальной обструкции может развиться повышение резистентностилегочныхсосудов, перегрузка правогожелудочкасформированиемхронического легочного сердца. Вторично снижается наполнение ЛЖ и сердечный выброс.

Многие симптомы СН — одышка, кашель, повышенная утомляемость, тахикардия — также характерны для бронхообструктивного синдрома.

Наличие ХОБЛ у пациентов с СН повышает риск госпитализаций, сердечно-сосуди- стую смертность, а также госпитальную летальность (на 18%) при декомпенсации СН

(OPTIMIZE-HF; HF-ACTION).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, БРА, диуретики, ИАПФ.

ИАПФ в первые месяцы лечения в 5–10% случаев среди европейских пациентов (в Китае около 50%) вызывают сухой кашель, развивающийся чаще ночью и иногда облегчающийся сидя. Отметим, что частота кашля у больных с бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом не повышается. Этот кашель не связан с бронхоспазмом, но способен спровоцировать приступ бронхиальной астмы. Замена ИАПФ другим препаратом этой же группы (например, квинаприла на фозиноприл) устраняет кашель в единичных случаях. После отмены ИПАФ кашель проходит в течение 1–2 нед. В то же время, в связи с очевидным позитивным эффектом ИАПФ при СН настоятельно рекомендуется продолжить прием препаратов при нетяжелом кашле.

Внекоторых случаях у пациентов может быть аллергия на сульфгидрильную группу некоторых ИАПФ (каптоприл, зофеноприл). При атопическом синдроме повышен риск ангионевротического отека, вызванного ИАПФ.

БРА вызывают кашель значительно реже чем ИАПФ (в 0,6–0,8% случаев), поэтому эти препараты рекомендуют назначать в случае невозможности лечения ИАПФ. В небольшихисследованияхпоказаноснижениегиперреактивностиприназначенииБРА, однако этот феномен требует уточнения.

Внебольших нерандомизированных исследованиях описана способность фуросемида предупреждать бронхоспастические реакции.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета1-блокаторы.

Бета1-блокаторы, особенновысокоселективные(небиволол, бисопролол), режедают бронхообструктивные реакции. Согласноанализуисследования OPTIMIZE-HF селективность бета-блокаторов не влияет смертность и частоту госпитализаций в зависимости от наличия или отсутствия ХОБЛ (Mentz R.J. et al., 2013).

При ХОБЛ бронхоспазм играет существенно меньшую роль и большинство пациентов с СН и ХОБЛ могут безопасно принимать бета-блокаторы (ACC/AHA, 2005; Salpeter S. et al., 2011). Легкие симптомы легочной обструкции и ухудшение функции легких не должны приводить к отмене препарата (ESC, 2008).

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: карведилол.

Карведилол обладает преимущественно бета-блокирующими неселективными свойствами, снижает бронхиальную проходимость больше, чем бисопролол и метопролол, и

96

повышает на 25% риск госпитализаций в течение 30 сут по сравнению с бета1–селектив-

ными препаратами (Stefan M.S. et al., 2012).

Особенности диагностики

Нередко существуют большие трудности определения природы одышки у пациента

— сердечной или легочной. В этих случаях порой трудно качественно выполнить или интерпретировать традиционные методы исследования (ЭКГ, рентгенография, эхокардиография) — тогда может существенно помочь определение сердечных биомаркеров в плазме — мозгового натриуретического пептида и тропонина Т. Например, отсутствие повышения мозгового натриуретического пептида при выраженной одышке свидетельствует о несердечном происхождении симптома (тест отрицательного прогноза — 90%, тест положительного прогноза — 70%).

Для более точной оценки функции ЛЖ рекомендуют проводить эхокардиографию с контрастированием, т.к. в условиях повышенной воздушности легких и малого акустического окна визуализация структур сердца часто затруднительна.

Использование 6-минутного теста ходьбы не позволяет точно оценить функцию сердца ввиду возможного вклада дыхательной недостаточности.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Пожилые пациенты с хронической СН нередко имеют сопутствующую доброкачественную гиперплазию предстательной железы.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-альфа-блокаторы.

Бета-альфа-блокаторы, как и чистые альфа1-блокаторы могут влиять на динамический компонент обструкции мочевыводящих путей.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, бета-блокаторы, БРА, дигоксин, ИАПФ.

НЕГАТИВНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики.

Диуретики могут усилить обструкцию мочевыводящих путей, вплоть до развития острого повреждения почек.

Особенности лечения доброкачественной гиперплазии предстательной

железы

Без сопутствующего приема бета-блокаторов лечение гиперплазии простаты альфа1-блокаторами ассоциируется с возрастанием риска госпитализаций с СН в 1,9 раза.

Злоупотребление алкоголем

У лиц, употребляющих > 100 г/сут этанола в течение 10 лет, может развиться алкогольная кардиомиопатия с СН. Кроме того, алкогольная интоксикация способствует обострению СН любого происхождения («сердечный синдром выходных и праздничных дней», holiday heart syndrome).

Вто же время при умеренном употреблении алкоголя (до 30 г/сут) риск развития СН

упожилых снижается, вне зависимости от частоты ИМ и диабета.

О длительном употреблении алкоголя могут свидетельствовать признаки хронического панкреатита, поражения печени (с небольшим до 5–7 раз повышением уровня трансаминаз, увеличением АСТ/АЛТ и активности ГГТП), макроцитоз эритроцитов, полинейропатия, контрактура Дюпюитрена, геникомастия, увеличение околоушных желез, венозное полнокровие конъюнктив, усиление сосудистого рисунка на лице и т.д.

Этиловый спирт усиливает антигипертензивное действие бета-блокаторов. Диуретики могут усугубить электролитные расстройства (гипокалиемия, гипомагниемия).

Употребление алкоголя более 1 дринка в сут, особенно у мужчин, может существенно повысить риск внезапной сердечной смерти (Jabbari R. et al., 2014).

97

Подагра, гиперурикемия

Гиперурикемия является независимым предиктором появления СН и неблагоприят-

ного прогноза у пациентов с выраженной СН (Anker S.D. et al., 2003; Krishnan E, 2009, 2012). Скорее имеет место не прямое действие гиперурикемии, а влияние повышенной активности ксантиноксидазы (Ravi V.D. et al., 2010).

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: лосартан.

Лосартан повышает экскрецию мочевой кислоты в 2,6–3,9 раза и снижает ее концентрацию в плазме на 8–16%. В то же время у других препаратов данного класса (кандесартан, эпосартан) такой эффект выявлен не был.

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: антагонисты альдостерона, бета-блокаторы, БРА, дигоксин, ИАПФ.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики петлевые, диуретики тиазидовые.

Тиазидовыеипетлевыедиуретикиповышают содержаниемочевойкислотывплазме и могут повысить риск подагры. гиперурикемию.

Лечение гиперурикемии

Аллопуринол у пациентов с подагрой может улучшить прогноз СН, включая повторные госпитализации и смертность (Thanassoulis G. et al., 2010).

Снижение содержания мочевой кислоты с помощью бензбромарона не влияет существенно на гемодинамику при СН (Ogino K. et al., 2010).

Хроническая болезнь почек

Застойная СН встречается у 10–12% пациентов с ХБП, а среди пациентов, которым проводился перитонеальный диализ или гемодиализ, СН регистрировалась в 36% слу-

чаев (USRDS Dialysis Morbidity and Mortality Study). C другой стороны, в 41% случаев СН выявляют снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2.

Смертность при систолической или диастолической СН повышается на 1% на каждые 1 мл/мин снижения клиренса креатинина ниже 60 мл/мин.

Упациентов, госпитализированных с СН, ухудшение функции почек встречается в 18% случаев и приводит к увеличению 30-дневной и годовой смертности на 53% и 12% соответственно. Также повышается частота повторных госпитализаций. В ряде случаев снижение почечной функции наблюдается после выписки пациентов из стационара.

Частыми причинами СН у пациентов с ХБП являются ИБС, вследствие усиления атеросклероза, и АГ. Среди факторов риска, ассоциированных с ПН, отмечают токсинемию, кальцифицирующий аортальный стеноз и кардиомиопатию. Последнюю связывают с артериосклерозом, который характеризуется повышенной жесткостью артерий и ускорением процессов старения сосудов. Следствием артериосклероза являются фиброз и гипертрофия ЛЖ, способствующие повышению смертности от СН и аритмий, а также усиление повреждения почек (Moody W.E. et al., 2013).

При прогрессировании ХБП до терминальной стадии масса миокарда ЛЖ не меняется, а ФВЛЖ снижается (CRIC, 2013). Состояние пациентов усугубляется сопутствующей анемией.

При СН вследствие снижения сердечного выброса и почечной артериальной вазоконстрикцииуменьшаетсяпочечныйкровоток. Вответпочкиувеличиваютзадержкунатрия

иводы, которая усиливает симптомы застоя. Существенную роль в ухудшении функции почек играет венозный застой, обусловленный правожелудочковой недостаточностью.

Длительно существующая СН приводит к снижению диуреза, уменьшению СКФ и нарастанию азотемии. В этом случае, по мере достижения состояния компенсации, улучшаются и показатели функции почек.

Упациентов с хронической СН темпы снижения СКФ, задержка натрия и жидкости значительно усиливаются при сопутствующей ПН. Сочетание почечной и сердечной недостаточности значительно ухудшает прогноз. Пациенты без диабета, находящиеся на

98

гемодиализе, в 37% умирают от застойной СН. С другой стороны, снижение СКФ (< 44 мл/мин/1,73 м2) повышает в 3 раза летальность пациентов с СН.

Риск гиперкалиемии у пациентов с ПН возрастает при ХБП, диабете, ИБС и периферической болезни артерий.

ВОЗМОЖНЫЙ ЭФФЕКТ: БРА, ИАПФ, спиронлактон.

ИАПФ снижают летальность при хронической СН и замедляют развитие ПН у больных диабетической и недиабетической нефропатией (GISEN).

У15–30% пациентов с тяжелой СН и у 5–15% пациентов с легкой и среднетяжелой СН при лечении ИАПФ наблюдается повышение креатинина плазмы более чем на 44,2

мкмоль/л (CONSENSUS, Multicenter Lisinopril-Captopril Сongestive Heart Failure Study).

Этого феномена не следует опасаться, поскольку в настоящее время имеются доказательства эффективности ИАПФ и антагонистов ангиотензина 2 даже при выраженной ПН при уровне СКФ 10–30 мл/мин/1,73 м2 (REIN, RENAAL). Существуют также рекомендации применения ИАПФ при повышении креатинина до 440–530 мкмоль/л.

Риск быстрого ухудшения почечной функции во время приема ИАПФ возрастает при гипонатриемии, гиповолемии, использовании НПВП и диуретиков, низком АД, наличии стеноза аорты, двухстороннего стеноза почечной артерии, у пожилых и больных диабетом.

При умеренной и тяжелой ПН предпочтение отдают короткодействующему каптоприлу, а также фозиноприлу или спираприлу, которые в этом случае инактивируется печенью. Например, у больных с умеренной СН (II–III ФК) при приеме каптоприла азотемия встречается в 3–4 раза реже, чем при приеме длительно действующего лизиноприла.

Упациентов с систолической или диастолической СН в сочетании с ПН лечение ИАПФ или БРА снижает летальность (Ahmed A. et al., 2013).

По-видимому, блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина 2 вызывают повышение уровня креатинина и калия не реже, чем ИАПФ (ELITE).

Добавление БРА телмисартана к обычному лечению достоверно снизило общую смертность, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и частоту госпитализаций

сСН у пациентов с хронической СН, находящихся на гемодиализе.

Ввиду опасности гиперкалиемии обычно не рекомендуют антагонисты альдостерона и калийсберегающие диуретики при значимой ПН (креатинин плазмы > 220 ммоль/л, у пожилых и с малой мышечной массой СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2, калиемия > 5 ммоль/л). Особенно возрастает риск осложнений при сочетании с ИАПФ. В то же время, на ранних стадиях ХБП добавление спиронлактона к ИАПФ или БРА положительно повлияло на показатели систолической и диастолической функции ЛЖ (CRIB II). Дополнительный анализ исследования RALES продемонстрировал, что абсолютная польза спиронлактона у пациентов с СН III–IV ФК и ФВЛЖ < 35% была выше при СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, чем у пациентов с более высокой СКФ, несмотря на повышение частоты гиперкалиемии (Vardeny O. et al., 2012). В проспективном рандомизированном исследовании пациентов на гемодиализе прием спиронлактона на 60% снизил риск сердечно-сосудистых собы-

тий (Matsumoto Y. et al., 2014).

НЕЙТРАЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: бета-блокаторы (карведилол, небиволол), диуретики петлевые, дигоксин.

Сами петлевые диуретики (фуросемид, торасемид) мало влияют на функцию почек. Для лечения резистентных отеков часто требуется назначение больших доз диуретиков с негативным воздействием на почечные канальцы. Не следует забывать, что избыточный диурез может вызвать гиповолемию со снижением перфузии почек и нарастанием азотемии.

Диуретическая терапия способствует гемоконцентрации и снижению показателей выделительной функции почек, но, вместе с тем, значительно (на 84%) снижает полугодовую летальность. Кроме того, диуретики способны улучшить функцию почек и канальцев путем уменьшения застоя крови в почках.

При отсутствии эффекта от пероральных диуретиков может быть эффективной инфузия допамина, который в дозе < 5 мкг/кг*мин может усилить почечный кровоток и повышает сократимость миокарда. При необходимости назначения больших доз допамина, возможна комбинация с нитропруссидом натрия.

99

По данным исследования DIG не было выявлено связи приема дигоксина и исходов СН в зависимости от величины СКФ. Однако у пациентов на гемодиализе дигоксин увеличил смертность на 28%, особенно с гипокалиемией.

У пациентов с систолической СН и ХБП 3–5 стадий бета-блокаторы (карведилол, метопролол пролонгированный, бисопролол, небиволол) снижают общую смертность на 28%, а сердечно-сосудистую — на 34%, в то же время в 5 раз возрастает риск брадикардии и гипотензии по данным мета-анализа 8 плацебо-контролируемых исследований

(Badve S.V. et al., 2011).

Бета-блокаторы с вазодилатирующим эффектом (карведилол, небиволол) могут быть предпочтительнее при ПН, поскольку меньше снижают СКФ, по сравнению с обычными препаратами. Липофильные бета-блокаторы без вазодилатирующего эффекта (метопролол) могут понизить СКФ и требуют контроля при тяжелой ПН.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ: диуретики тиазидовые, эплеренон.

Тиазидовые диуретики малоэффективны при уровне креатинина плазмы > 220 мкмоль/л (или СКФ < 20–30 мл/мин/1,73 м2).

Прием эплеренона ассоциировался с увеличением темпа снижения СКФ у пациентов с СН после ИМ (EPHESUS).

	Дозы препаратов при ПН		Таблица 3.5
Препарат	Доза препарата / интервал приема
	ККр = 10–50 мл/мин		ККр < 10 мл/мин
Гидрохлортиазид	100%, эффект снижен		Не показан
Дигоксин	25–50% через 24 ч		10–25% через 24 ч
Каптоприл	75% через 12–18 ч		50% через 24 ч
Квинаприл	2,5–5 мг через 24 ч		2,5 мг через 24 ч
Лизиноприл	50–75%		25–50%
Рамиприл	50%		25%
Спиронлактон	50%		Не показан
Эналаприл	50–100%		25%

McIntyre C.W. et al. Prescribing Drugs in Kidney Disease. In: Brenner and Rector's The Kidney. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012: chap 63. p. 2258–91.

Дозы препаратов при ПН

Следующие препараты не требуют изменения дозы или интервала введения: БРА (валсартан, ирбесартан), бета-блокаторы (метопролол, карведилол, небиволол), дигитоксин, диуретики (фуросемид, торасемид).

Коррекция дозы препаратов при разной степени почечной дисфункции представлена в табл. 3.5.

Фозиноприл выводится через печень (46%) и через почки (44%), причем при ПН компенсаторно увеличивается печеночный путь.

При уровне креатинина > 142 мкмоль/л рекомендуют вначале дозу каптоприла 1– 6,25 мг/сут с повышением на 1 мг/сут каждые 1–2 нед.

Эплеренон не показан при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2.

Особенности диагностики СН

Уровень мозгового натрийуретическиого пептида в плазме крови (BNP), в отличие от NT-proBNP, не зависит от СКФ и может быть использован для оценки дисфункции сердца у пациентов с ПН. Вместе с тем, уровень мозгового натрийуретического пептида повышается при терминальной ПН практически всегда и ассоциируется с повышенной летальностью.

100